Sobre essa história de comer de 3/3 horas, há inclusive um post no blog sobre isso.
Mas, no mundo do diabetes, a ideia de que é necessário comer frequentemente é muito forte por um motivo: evitar a hipoglicemia. A hipoglicemia – ou glicose baixa no sangue – pode ser muito perigosa e, em casos extremos, até fatal. É importante deixar claro que pular algumas refeições NÃO provoca hipoglicemia em pessoas saudáveis. Quanto aos diabéticos, a doença em si também não faz com que o jejum provoque hipoglicemia – pelo contrário: o jejum reduz a HIPERglicemia dos diabéticos (por óbvio, visto que uma fonte de glicose – a comida, especialmente os carboidrato – foi removida). Então por que se diz que os diabéticos estão em risco aumentado de hipoglicemia?
Diabetes aumenta o risco de glicose ALTA no sangue, não baixa. O que aumenta o risco de glicose baixa (hipoglicemia) são determinados TRATAMENTOS para diabetes – em especial as sulfonilureias (drogas como glimepirida, glibenclamida, glicazida, glipizida e seus nomes comercias como Danonil, Amaryl e Diamicron) e, sobretudo, INSULINA. E precisa ficar claro: não é o jejum nem uma dieta low-carb que induzem hipoglicemia em diabéticos; é insulina em excesso, seja injetada, seja pelo uso de sulfonilureias (cujo modo de ação é estimular a produção de insulina pelo pâncreas). Mas há várias outras drogas comumente utilizadas no diabetes tipo 2 (por exemplo metformina/Glifage, dentre muitas outras) que não induzem hipoglicemia, mesmo em low-carb, mesmo em jejum.
Tudo isso é contexto para explicar a você, leitor, dois estudos recentes – e um deles andou gerando manchetes como essa:
Eis o estudo original:
72 pacientes com DM2 foram randomizados para um grupo controle ou para um grupo de chamado de “terapia médica nutricional chinesa”, que nada mais é do que 5 dias de 840 calorias por dia (de comida, não de shakes) seguido de 10 dias de alimentação normal. O ciclo foi repetido 6 vezes num total de 90 dias (ou seja, 6 vezes de 5 dias de 840 calorias seguido de 10 dias de comida normal). A medicação para diabetes foi ajustada durante o estudo de acordo com a progressiva redução dos níveis de glicose (ou se já, NÃO FAÇA ISSO SOZINHO se estiver usando insulina ou sulfonilureias: é necessário acompanhamento médico). Os resultados foram simplesmente impressionantes:
Ao final do estudo, 50% das pessoas do grupo de jejum intermitente parou de usar medicamentos para diabetes e 68,4% reduziram a dose dos medicamentos em comparação com 2,8% do grupo de controle. O grupo de intervenção apresentou menor glicemia de jejum (113 mg/dl vs. 137 mg/dl; P < 0,0001) e maior redução de peso corporal (5,93 kg vs. 0,27 kg; P < 0,0001) do que o grupo controle. O resultado que gerou manchetes foi o seguinte: no seguimento de 3 meses, 47,2% do grupo de intervenção alcançou a remissão do diabetes em comparação com apenas 2,8% do grupo controle (P < 0,0001). O grupo de intervenção apresentou menor HbA1c (5,66% vs. 7,87%; P < 0,0001).
O que chama ainda mais atenção o seguinte achado: no seguimento de 12 meses, 44,4% do grupo de intervenção alcançou a remissão do diabetes em comparação com nenhum no grupo de controle. O grupo de intervenção continuou a manter uma hemoglobina glicada mais baixa (6,33% vs. 7,76%) e glicemia de jejum mais baixa (110 vs. 135) do que o grupo de controle, mesmo ao final de 1 ano! Isso significa que as pessoas foram capazes de manter este esquema (5 dias de restrição calórica alternados com 10 dias sem restrição, ou ao menos algo parecido com isso) por um longo prazo.
Mas este não foi o único ensaio clínico randomizado sobre jejum e remissão de diabetes que saiu esse dias. Outro estudo sobre o qual a mídia não falou foi publicado na mesma semana. Ei-lo:
Esse estudo me parece ainda mais revolucionário (embora com resultados menos impressionantes) do que o anterior por um motivo: a totalidade dos pacientes era de diabéticos tipo 2 em uso de insulina. Justamente a população que, segundo a sabedoria convencional, não poderia fazer jejum intermitente em hipótese alguma. Mais uma vez, fica aqui o alerta: o estudo só pôde ser conduzido pois houve supervisão médica intensiva para permitir a redução e eventual suspensão da insulina com o emprego do jejum.
Como foi o estudo? 46 pacientes diabéticos tipo 2 em uso de insulina foram randomizados para um grupo controle ou um grupo de jejum intermitente em 3 dias não consecutivos da semana. O jejum aqui, assim como no estudo chinês, não era jejum TOTAL como a maioria das pessoas imagina. Como ocorre em praticamente todos os estudos de jejum intermitente da literatura científica, o jejum aqui é consumir não mais do que 25% das calorias que normalmente seriam consumidas nas 24 horas. Algo como 600 calorias, consumidas em um intervalo máximo de 6 horas (entre café da manhã e almoço). Nos demais 4 dias da semana, a alimentação foi mantida normal – sem restrição nem de calorias e nem de macronutrientes.
Nos dias do jejum, ou seja, nos dias em que as pessoas consumiam cerca de 600 calorias entre o café da manhã e o almoço, a insulina basal era reduzida em 20% para reduzir o risco de hipoglicemia. Caso a glicemia ficasse abaixo de 70, o jejum era interrompido (o jejum era reagendado para o dia seguinte), havia consumo de carboidratos, e a insulina era reduzida em mais 10% para os próximos dias. Todos os pacientes estavam usando um Freestyle Libre (monitor contínuo de glicose); sob risco de ser repetitivo: estavam altamente monitorados pelos pesquisadores – fazer isso sozinho é, de fato, arriscado.
Os autores predefiniram um desfecho composto de redução do peso em mais de 2%, redução da quantidade de insulina em mais de 10% e redução de pelo menos 0,5% pontos percentuais de Hb glicada. Após 12 semanas, 40% dos participantes do grupo do jejum intermitente atingiram esse desfecho composto, versus zero do grupo controle.
É interessante que este estudo não recebeu nenhuma atenção da mídia, enquanto o estudo anterior gerou manchetes no mundo todo. Isso diz muito mais a respeito do ecossistema do jornalismo do que do ecossistema científico. Querem saber qual a diferença? Press release. Muitas vezes, o que determina o alcance das notícias sobre um estudo não é sua relevância, ou sua qualidade, e sim as conexões de quem faz o press release e distribui para as redações. Afinal o jornalista responsável pela editoria de saúde de um portal de notícias, por exemplo, precisa alimentar sua coluna todos os dias com novidades. E é muito mais fácil quando a notícia chega pronta, já escrita. Se você pesquisar esse assunto (jejum e diabetes), verá que as notícias recentes em português são traduções do inglês, e que as notícias em inglês são todas clones do mesmo press release do estudo chinês.
Meu take em relação a esses dois estudos é que o jejum intermitente pode sim ser uma ferramenta útil no manejo do diabetes, e é certamente superior às “dietas para diabetes”, que liberam tudo o que aumenta a glicemia (aveia, frutas doces, etc) e limitam tudo o que não afeta em nada a glicemia (gordura, carne). Mas quero chamar atenção para o fato de que o estudo chinês, com seus 5 dias consecutivos de “jejum”, teve resultados muito superiores ao do estudo com “jejum” em 3 dias não consecutivos da semana. Há duas explicações possíveis para a discrepância: primeiramente, no estudo de jejum em dias alternados, os pacientes eram mais doentes – vamos lembrar que a totalidade fazia uso de insulina; mas o fato é que a intensidade da intervenção foi maior no estudo chinês – foi simplesmente mais jejum, com mais restrição calórica, e com maior emagrecimento. É importante lembrar que a remissão do diabetes tipo 2 depende da redução da gordura visceral.
Vejo motivos para otimismo com relação à velocidade da incorporação destas novidades às diretrizes. Low-carb levou quase 20 anos para ser incorporada às diretrizes nutricionais dos países avançados (leia aqui). O jejum intermitente já consta nas diretrizes da ADA para 2023:
Sabem o que me causa espécie? Que há uma quantidade muito maior de estudos mostrando remissão de diabetes tipo 2 com low-carb, com melhoras mais expressivas dos demais parâmetros da síndrome metabólica – mas onde estão as manchetes? Veja, eu acho fantástico que haja mais de uma maneira de colocar o diabetes em remissão. Há pessoas que não se adaptam a uma dieta low-carb, mas que têm muita facilidade com jejum intermitente. Recentemente tive essa conversa com uma paciente que simplesmente não resiste aos carboidratos – e sugeri o jejum em dias alternados com alternativa, o que muito a agradou. Mas será que a legião de pessoas que não se adapta com o jejum, mas que ficaria feliz com uma abordagem low-carb caso soubessem da sua existência, não tem o direito de saber que essa possibilidade – colocar o diabetes em remissão sem passar fome – existe? (Sim, estou falando com você, imprensa). Penso que há, de fato, um forte viés anti-low-carb, seja no mundo acadêmico, seja na mídia. Resultados positivos – de estudos muitas vezes mais robustos do que os que estamos comentando hoje – passam batidos. E estudos de epidemiologia nutricional das doenças crônicas (o equivalente da astrologia das ciências da saúde) têm uma repercussão gigante quando estabelecem relações espúrias nas quais low-carb pode parecer prejudicial.
Não vejo low-carb e jejum intermitente como excludentes, e sim como complementares. Não tenho nenhuma dúvida de que os estudos supracitados teriam resultados muito mais impressionantes se aliassem as duas coisas: “jejum” (na verdade, comer pouco) em alguns dias e, quando comer, comer low-carb. Mas é muito bom ver, não apenas a ampliação do leque de alternativas para o manejo do diabetes tipo 2 com estilo de vida, mas sua ampla divulgação, bem como a aceitação acadêmica do jejum em diabetes mediante a incorporação às diretrizes da ADA.
Referências:
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